Voornaam (verplicht)
tussenvoegsel
achternaam (verplicht)
Uw persoonlijke adres
Geboorteplaats (verplicht)
Geboortedatum (mm/dd/jjjj) (verplicht)
Burgelijke staat (verplicht)
—Kies een optie—ongehuwdgehuwdverweduwdgescheiden
Hoogst genoten opleiding (verplicht)
—Kies een optie—geen opleidingbasisschoolvmbohavovwohbouniversitair
Titel
Burgerservicenummer (BSN) (verplicht)
Volledige naam van uw onderneming (verplicht)
Adres van uw onderneming (verplicht)
Heeft de onderneming een aansluitnummer bij UWV (zo ja, welk)
Zakelijk telefoonnummer (verplicht)
Privé telefoonnummer
Mobiele telefoonnummer
E-mail adres (verplicht)
Professionele lidmaatschappen (bijv. ORM, RIM, IM Register, ONRI, NIVRA)
Sinds wanneer bent u als zelfstandige gevestigd? (mm/dd/jjjj) (verplicht)
Gemiddelde jaaromzet onderneming (verplicht)
Sinds wanneer bent u ingeschreven bij K+V? (mm/dd/jjjj) (verplicht)
Heeft u op dit moment een lopende opdracht bij K+V? Zo ja: geef een korte omschrijving. (verplicht)
Heeft u eerder een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering gehad, zo ja, wanneer enbij welke maatschappij?(verplicht)
Wilt u tegelijk met deze aanvraag ook onze BA polis aanvragen? (verplicht)
—Kies een optie—JaNee
Heeft u interesse in de VBIM AOV of andere polissen? (verplicht) Indien u hier "Ja" aanklikt zullen wij contact met u opnemen.
Kopie geldig paspoort (PDF of JPG formaat) (verplicht)
Kopie uittreksel KvK, niet ouder dan 3 maanden (PDF formaat) (verplicht)
CV (PDF, DOCX of DOC formaat) (verplicht)
Ik ga akkoord met de Deelnemingsvoorwaarden zoals vermeld op de website. Tevens ga ik akkoord dat ik een deelnemingsovereenkomst van 1 kalenderjaar met VBIM aanga.