|
Bestaat er een organisatorische, financiële en/of beleidsmatige verbondenheid (van de onderneming) met andere binnen- en/of buitenlandse ondernemingen? (verplicht)
Zo ja, welke en op welke wijze?
|
|
|
Worden door de onderneming werkzaamheden in het kader van aangenomen opdrachten aan derden uitbesteed?(verplicht)
Zo ja, welke werkzaamheden betreft het en aan wie worden ze uitbesteed?
|
|
|
Is de onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) Brancheorganisatie?
Zo ja, welke en sinds wanneer? (verplicht)
|
|
|
Is de interim-manager of de rechtspersoon deelnemer van Stichting VBIM? (verplicht)
Indien uw antwoord nee luidt dient u tevens de aanvraag tot lidmaatschap te doen.
|
JaMijn aanvraag looptNee
|
|
Aantal jaren ervaring als manager (minimaal vereist: 7 jaar) (verplicht)
|
|
|
Aantal jaren ervaring als zelfstandig gevestigd interim-manager (minimaal vereist 2 jaar) (verplicht)
Indien niet aan de ervaringsvereisten wordt voldaan, dient u behalve VBIM lid ook voor InterimPartner aangemeld te zijn.
|
|
|
Is de onderneming of een vroegere onderneming van één der firmanten/partners in het verleden een beroepsaansprakelijkheidsverzekering opgezegd of geweigerd?
Zo ja, gaarne volledige informatie. (verplicht)
|
|
|
Is de onderneming of één der eigenaren/firmanten/partners in het verleden aansprakelijk gesteld voor fouten en zijn hieruit schadebetalingen voortgevloeid?
Zo ja, gaarne volledige informatie. (verplicht)
|
|
|
Zijn er lopende aanspraken uit hoofde van de in de vorige vraag genoemde hoedanigheid?
Zo ja, gaarne volledige informatie: (verplicht)
|
|
|
Bestaat er binnen de onderneming het vermoeden of de verwachting aansprakelijk te worden gesteld in verband met in het verleden gemaakte fouten?
Zo ja, gaarne volledige informatie.(verplicht)
|
|
|
Heeft u feiten te vermelden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u en/of van een medeverzekerde, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen, of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de aanvrager en/of medeverzekerde) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang kunnen zijn?(verplicht)
|
|
|
Heeft u opmerkingen of gegevens, die eventueel belangrijk zouden kunnen zijn bij de beoordeling van dit risico?(verplicht)
|
|
|
Persoonsgegevens
|
Bij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons, respectievelijk een tot onze groep behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten ter zake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het cliëntenbestand.
|
|
Slotverklaring
|
De ondergetekende, mede gelet op de inhoud van artikel 251 Wetboek van Koophandel (zie toelichting), verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en niets is verzwegen of verkeerd voorgesteld; geen feiten of omstandigheden te melden zijn welke voor de verzekeraar/gevolmachtigd agent van belang kunnen zijn, zoals bijvoorbeeld een opzegging van een verzekering door een verzekeraar/gevolmachtigd agent in de laatste jaren of een strafrechtelijke veroordeling wegens een vermogens- of geweldmisdrijf tijdens de laatste acht jaar, dat betrekking heeft op: a. de aanvrager; b. andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering (denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF); en indien deze verzekering wordt gesloten door of mede ten behoeve van een rechtspersoon tevens op: a. de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon; b. de aandeel-houder(s) met een belang van 33,3% of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.
|
|
Toelichting
|
Artikel251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst nietig is, indien u bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt (kortom bij "verzwijging"). Uw plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor de verzekeraar/gevolmachtigd agent van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico (en de (rechts)persoon van de aanvrager en/of verzekerde(n)). Het gevolg van verzwijging ook al was u zich daarvan niet bewust, is dat de verzekeraar/ gevolmachtigd agent zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.
Aanvrager heeft kennis genomen van de Vereisten aan de contracten tussen interim-manager (of diens rechtspersoon) en opdrachtgever in verband met de aansprakelijkheidsverzekering Stichting VBIM), welke onderaan deze pagina is opgenomen.
|
